ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ДИСТРЕС-СИНДРОМУ НОВОНАРОДЖЕНИХ

Abstract

Розвиток перинатології та неонатології про¬тягом останніх років надав можливість впрова¬дити сучасні пеританальні технології ведення ~ередчасних пологів та надання спеціалізованої медичної допомоги передчасно народженим ді¬тям. в тому числі з гестаційним віком менше 32 тижнів та масою тіла менше 1500 г. Надзвичайно ілуальною проблемою є ефективне лікування та внхожування дітей з низькою масою тіла [1]. В Україні в структурі ранньої неонатальної смертності провідне місце посідає синдром ди¬хальних розладів, який визначає ранню неона- тальну смертність як у доношених, так і недоно¬шених новонароджених. Респіраторний дистрес-синдром - це захво¬рювання новонароджених, переважно недоно¬шених дітей, пов’язане з дефіцитом сурфактанту первинним або вторинним, яке проявляється роз- мгтком дихальної недостатності безпосередньо після народження або протягом декількох годин, важкість якого поступово зростає до початку поліпшення, що, як правило, настає у дітей, які вижили, між 2 й 4 днями життя. В основі розви¬тку- РДС у новонароджених дітей лежить дефіцит сурфактанту внаслідок його зниженої продукції, пов'язаної з структурно-функціональною незрі¬лістю легенів, а також під дією підвищеної інак¬тивації при дії несприятливих чинників гіпоксії, гіпотермії, ацидозі, гіповолемії, баротравмі, цу¬кровому діабеті у матері. Сурфактант являє собою мономолекулярний шар на поверхні розділу між епітелієм альвеол і повітрям є ліпопротеїном (складається приблиз¬но з 90% ліпідів і 10% білків). Переважну частку ліпідів (70%) становить фосфатидилхолін (ФХ), 60% від якого припадає на дипальмітоїлфосфати- дилхолін (ДИФХ); саме вони сприяють зниженню поверхневого натягу. Фосфатидилгліцерол (ФГ) і фосфатидилінозитол (ФІ) разом можуть склада¬ти 15%. На частку інших фосфоліпідів припадає 5°о,холестерин, тригліцериди, ненасичені жирні кислоти, сфігномиєлін складають 10%. Білкова фракція представлена білками — апопротеїнами, серед яких виділяють сурфактант-асоційовані поверхневі протеїни 8Р-А, 8Р-В, 8Р-С й 8Р-0. Сурфактант синтезується альвеолоцитами 11-го типу, які розвиваються з кубовидного епітелію дистального відділу дихальних шляхів з 20-24 тижнів вагітності, але найбільш активний його синтез відбувається починаючи з 34 тижня. Морфо-функціональна незрілість досить часто поєднана з внутрішньоутробною інфекці¬єю, інтранатальною асфіксією, метаболічними розладами у плода та новонародженого, що зу¬мовлює несприятливий перебіг респіраторного дистрес-синдрому. РДС проявляється розладами дихання (тахіпное, ціаноз, втягування податли¬вих місць грудної клітки, роздування крил носа на вдиху, стогін на видиху, порушення ритму ди¬хання) і дихальною недостатністю за даними га¬зового складу та кислотно-лужного стану (КЛС) артеріальної крові. [3] На другий день часто зу¬стрічається набряклість внаслідок затримки рі¬дини й капілярного витоку. Діагноз може бути підтверджений рентгенографією грудної клітки, що показує дифузний сітчасто-зернистий малю¬нок, зниження прозорості легеневих полів, по¬вітряні бронхограми, зникнення контуру серця, хоча рентгенологічні зміни не патогномонічні для РДС. Групу ризику відносно народження дитини із РДС становлять вагітні з гестаційним віком плода менше 34 тижнів. Гестаційний вік плода доцільно визначати по сумі параметрів: кален¬дарний термін вагітності, дані ультразвукової діагностики (біометрія плода з виміром довжини стегна, візуалізація ядер окостеніння, визначен¬ня ступеня зрілості плаценти), а також біохімічні параметри навколоплідних вод, отриманих шля¬хом амніоцентезу. Вагітні групи ризику - з терміном гестації менше 34 тижнів, хронічною гіпоксією плоду, цукровим діабетом, кровотечею в III триместрі вагітності, артеріальною гіпотензією, попередніх випадках народження дітей із РДС, особливо при чоловічій статі плоду — повинні бути завчасно госпіталізовані в спеціалізований пологовий бу¬динок для проведення пренатальної діагностики, профілактики й лікування гіпоксії плоду, профі¬лактики РДС новонародженого. Найбільш ефективними заходами щодо про-філактики та лікування РДС новонароджених [3], є відмова вагітної від паління та важкої пра¬ці під час вагітності [4]. Роль профілактичного призначення препаратів заліза, цинку, магнію. Накладання швів на шийку матки для жінок, шо мали 3 і більше викиднів в другому триместрі вагітності або передчасні пологи без видимої причини [5]. При наявності в матері асимптомної бактеріурії антибіотикотерапія на 40% знижує ризик передчасних пологів [6]. Жінкам з ризиком передчасних пологів рекомендується проводити терапію бактеріального вагінозу напівсинтетич¬ними пеніцилінами. При передчасному розриві навколоплідних оболонок показане застосування еритроміцину (по 500 мг 4 рази/добу) + амокси- клаву/клавуланової кислоти (по 375 мг 4 рази/ добу) ,що знижує частоту неонатальних інфек¬цій і перивентрикулярних крововиливів, але, на жаль, не впливає на перинатальну смертність та РДС. За наявності у матері Mycoplasma hominis рекомендується кліндаміцин (по 150 мг 4 рази/ добу протягом 7 днів). Введення пеніциліну в по¬логах перериває висхідне поширення стрептоко¬ка до дитини й запобігає неонатальнпі смерті від ранньої септицемії, викликаної цим організмом. Існують дні альтернативні стратегії антибі- отикопрофілактики У першій стратегії антибі- отикопрофілактика проводиться жінкам, у яких виявлено носійство стрептокока групи В при пренатальному скринінгу на 35-37 тижні гестації й жінкам і передчасними пологами. Оскільки в нашій країні скринінг на носійство стрептокока групи В не проводиться, бажано керуватись ін¬шою стратегією, згідно з якою інтранатальна ан- тибіотикопрофілактика проводиться жінкам, які мають один або більше факторів ризику під час пологів: безводний проміжок більше 8 годин; ли¬хоманка більше 38"С у матері двічі з інтервалом більше 2 години; недоношеність; інфікування стрептококом групи В у попередньої дитини. Токолітичної терапії b-міметиками відомо, що вони затримують пологи більше ніж на 24 го¬дини, але ця затримка не зменшує частоту РДС або перинатальної смертності, тому токолітики рекомендується застосовувати протягом корот¬кого часу, щоб підготуватися до передчасних пологів і закінчити курс антенатальної профі¬лактики стероїдами. Одним з найбільш ефектив¬них антенатальних заходів профілактики РДС є антенатальне застосування кортикостероїдів, але частота їх призначення залишається незначною [6]. Доцільно призначати стероїди антенаталь¬но всім жінкам з ризиком передчасних пологів у термін вагітності 23-34 (до 36) тижнів. Стероїд¬ну терапію необхідно починати, навіть якщо по¬логи очікуються протягом найближчих декількох годин. Для лікування рекомендують дексамета- зон або бетаметазон. Повторний курс вважається недоцільним. Протипоказань до антенатальної стероїдної профілактики РДС небагато, а саме тиреотоксикоз, кардіоміопатія, активна інфекція або хоріоамніоніт, виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки. Такі захворювання, як діабет, прееклампсія, надрив плодових оболонок, не по¬винні розглядатися як протипоказання до цього способу лікування. Одним із важливих питань, що постають при лікуванні дитини з РДС, є контроль за станом дитини: по-перше, для визначення рівня венти¬ляційної підтримки; по-друге, для зменшення ризику ретинопатії недоношених. [7] Необхідно здійснювати частий контроль газів крові в гостру фазу захворювання, що найкраще досягається шляхом катетеризації артерії. Для визначення динамічних змін ефективними вважаються неін- вазивні методи. Пульсоксиметрія може бути достатньою при транспортуванні новонароджених, але не реко-мендується як єдина форма моніторингу рівнів артеріального кисню в ранніх фазах РДС, що пов’язано з потенційно суттєвими помилками в техніці виміру. Прийнятними рівнями оксигена- ції вважають 8а02 85—95%; чим меншим є геста- ційний вік дитини, тим нижчих показників слід дотримуватися. Не менш важливою проблемою, ніж гіперок- сія, є гіпокапнія, яка призводить до зниження мозкового кровотоку та перивентрикулярної лей- комаляції [8]. При проведенні ШВЛ дітям з РДС рекомендується підтримувати такі показники га¬зів крові: рН не менше 7,25; Ра02 50-90 мм рт. ст., нижня межа у дітей з РДС може бути нижчою (близько 40 мм рт. ст.), при цьому слід забезпечу¬вати адекватну доставку кисню тканинам, оціню¬ючи гематокрит, периферичну перфузію та над-лишок основ; для РаС02 прийнятною верхньою межею вважається будь-який рівень, за якого за¬безпечується рН більше 7,25, нижню межу варто підтримувати вище 37,5 мм рт. ст.Не менш важ¬ливими є такі рекомендації: підігрівати дихальну суміш при вентиляції до 37 С і зволожувати до 44 мг/л води, проводити санацію ендотрахеальної трубки лише за наявності в ній мокротиння, не проводити вібромасаж дітям з РДС, тримати дити¬ну в різних положеннях на спині, животі, на боку. Адекватне харчування - це важлива частина лікування РДС .У гострому стані необхідно про¬водити повне парентеральне харчування, але при стабілізації або покращенні їх стану варто розпо¬чинати мінімальне ентеральне годування дітей. Найкращим вибором для мінімального ентерапь- ного годування є нативне материнське молоко. Висновок. Отже, незважаючи на роль сучасних медич¬них апаратів та медикаментів у лікуваннні та профілактиці РДС насамперед залишається за¬гальний догляд за дитиною. Підтримка нормаль¬ної температури тіла з дотриманням теплового ланцюжка при проведенні первинної реанімації та інтенсивної терапії, призначення антибакте¬ріальної терапії, введення адекватних об’ємів рідини при інфузійній терапії є обов’язковими в комплексі лікувальних заходів.