ВИКОРИСТАННЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ В ПРОГРАМІ ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

Abstract

Безпліддя в сім’ї спостерігається досить часто [1, 14, 15]. Сьогодні у всіх країнах світу біля 15% подружніх пар не здатні мати дітей [2, 8, 9]. Тому були розроблені, так звані допоміжні репродуктивні технології: in vivo та in vitro, зокрема штучна інсемінація, запліднення, перенесення гамет і зигот в труби і матку, сурогатне материнство, запліднення in vitro з допомогою мікроманіпуляцій- ної техніки (наприклад, ін’єкції сперматозоїдів в яйцеклітину та ін.) [4, 15, 32]. Метод запліднення in vitro слід застосовувати тоді, коли досягнення вагітності за допомогою інших, більш простих методів лікування безпліддя неможливо, дуже сумнівно або всі інші попередні зусилля в цьому напрямку не призвели до позитивного результату [17-20]. Має місце порушення механізму запліднення і доставки ембріона в матку із-за стійкої непрохідності маткових труб чи їх відсутності, але яєчники і матка функціонують нормально і зберігається здатність до виношування вагітності [3, 6, 7]. Патологія маткових труб (МТ) є однією з най¬більш поширених причин інфертильності в жінок репродуктивного віку. Зміни в трубах вияв¬ляються у 35-74% хворих з безпліддям, з них у 30-70% має місце первинне безпліддя і у 42-83% - вторинне [1, 8, 12]. У більшості жінок причиною оклюзійних уражень МТ є запальний процес, який ініцію-ється генітальною інфекцією [9, 10]. За сучасни-ми уявленнями, при ураженні МТ з утворенням виражених анатомічних змін провідна роль на-лежить змішаній інфекції, яка викликана хламі- діями [5], мікоплазмами та гонококами, що утво-рюють асоціації як один з одним, так і з іншими інфектантами [11, 21], зокрема з трихомонадами [9, 30]. Частота ураження МТ туберкульозом ко-ливається від 3,5% до 10% [1, 2, 13, 24]. Серед збудників вірусних інфекцій найбільше значення має вірус простого герпесу, особли¬во типу ІІ [14, 22, 33]. При первинному гострому інфікуванні МТ ушкоджується, головним чином, слизова обо-лонка. Зрощення, що виникають після первин-ного ураження труби, звичайно виглядають як тонкі, достатньо пухкі мембрани, які вже на цьому етапі порушують механізм захвату та транспортування яйцеклітини [29]. Після рецидивів хронічного сальпінгіту виникають значні щільні злуки, які деформують трубу та грубо порушують її функцію. Паралельно відзначається підвищення активності фібробластів в серозній оболонці труби, часто розвивається перитубар- ний злуковий процес. Запальний процес в ам- пулярних відділах МТ часто супроводжується злипанням фімбрій у місцях загибелі війчастого епітелію та грубими структурними змінами МТ по типу гідросальпінксів [1, 18, 31]. Причиною оклюзії труб може бути не тільки запалення інфекційної природи, але й злуковий процес після операцій на органах малого тазу або черевної порожнини, особливо після деструктивних форм апендициту, резекції яєчників, сальпінгоектомії в зв’язку з трубною вагітністю [3, 6, 23]. Найбільш частою причиною вторинного трубно¬го безпліддя є аборт [5, 27, 31]. Трубний і перитонеальний фактор як наслідок запального процесу чи перенесених операцій на ор¬ганах черевної порожнини і малого тазу, на думку багатьох авторів, призводять не тільки до трубного безпліддя, але і до порушень в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. В літературі є не багаточисельні дослідження морфологічного і функціонального стану яєчників при трубному безплідді [33]. Часті загострення тривало існуючого запального процесу викликають не тільки структурні зміни в маткових трубах і яєчниках, порушується гормональ¬на активність яєчників. Встановлено, що імунологіч¬ні зсуви при запальних захворюваннях додатків мат¬ки в значній мірі залежать від стадії захворювання, її тривалості, розповсюдження патологічного процесу. Для хронічних сальпінгоофоритів характерно зни-ження більшості імунологічних показників (рівень лізоциму, титр комплементу, вміст ^ А и ^ В при підвищеній концентрації ^ М). Тривала персис- тенція збудників в МТ може втягувати в запальний процес і тканину яєчників. Спочатку інфільтрація локалізується у внутрішній теці фолікулів, які рос¬туть, по мірі прогресування захворювання розповсю¬джується на клітини гранульози і поступово утворює щільну запальну корону навколо фолікулів, в результаті чого виникає сальпінгоофорит. Через деякий час резидентними макрофагами і клітинами гранульози починає секретуватись інтерферон-у, який стимулює додаткову експресію клітинами гранульози антигенів гістосумісності з подальшою активацією Т-лімфоцитів, які продукують інтерлейкін-1. Він в свою чергу активує резидентні оваріальні макрофаги, які секретують цитокіни: трансформуючі фактори росту і , фактор некрозу пухлини- , фактор росту фі¬бробластів, інтерлейкін-1, інтерферон-у. Перманент¬не, а не циклічне, як в фізіологічних умовах, звільнення цитокінів з втягненням все більшої кількості фолікулів призводить до формування аутоімунного оофориту, в результаті чого виникають антиоваріальні антитіла [16]. Вони пошкоджують різні структури яєчників, включаючи клітини поверхні оболонки, жовтого тіла, ооцити (яйцеклітини) і окремі клітини в ін- терстиції яєчників. Описані аутоімунні оофорити з лімфоцитарними інфільтратами, кістозом і атре¬зією фолікулів. АОА виявляють у 22,7% жінок з первинним безпліддям і у 37,5% - з вторинним безпліддям, включених в програми екстракор- порального запліднення. Y. Moncayo і співавт. вказували на зв’язок АОА з ендометріозом і подальшими невдачами з імплантацією ембріонів. АОА можуть виникати і в ході програм екстракор- порального запліднення в результаті як повтор¬них гормональних стимуляцій, так і мікротравм яєчників при витягуванні яйцеклітин. Імуносупресивна терапія в деяких випадках дозволяла нормалізувати менструальний цикл і навіть забез¬печити в подальшому розвиток вагітності [28]. Порушення системи гемостазу можуть явля-тися одним з можливих факторів неефективності запліднення in vitro у пацієнток з безпліддям і хронічним сальпінгоофоритом (ХСО). В останні роки в клінічній практиці все більш широке застосування знаходять еферентні методи впливу, зокрема плазмаферез (ПФ), що володіє реокоригуючим і коагулокоригуючим ефектами [25, 26]. Лікування хворих з безплід-дям, обумовленим подовженим запальним про-цесом придатків матки, представляє визначені труднощі в зв’язку з неефективністю раніше проведеної терапії, супутньою естрагенітальною патологією, залученням в патологічний процес практично всіх органів і систем організму. Одним з ефективних методів терапії хронічної форми синдрому ДВС являється метод Пф [28]. Пф сприяє ефективному видаленню циркулюючих аутоантитіл, що відіграють значну роль в порушенні мікроциркуляції, в виникненні ускладнень, пов’язаних з внутрісудинним мікро- тромбозом. Цей факт дуже важливий в лікування пацієнток з ХСО і порушенням репродуктивної функції, особливо при проведенні лікування по програмі запліднення in vitro. При плазмаферезі з кровоносного русла хворого також видаляється значна кількість антитіл (в тому числі і аутоантитіл) і циркулюючих імунних комплексів, які, накопичуючись в надлишко-вій кількості, поглиблюють порушення імунної системи [16]. Виявлено, що відновлення здат-ності клітин до фагоцитозу проходить за рахунок лейкоцитів, що залишаються під час плазмаферезу в кровоносному руслі. При цьому лейкоци¬ти, які пройшли центрифугування, зберігають низьку функціональну активність [26]. Методика не потребує значних матеріальних затрат, легко переноситься пацієнтами, не має побічних ефектів. Достатньо проведення 1-2 сеансів плазмаферезу для підвищення ефективності допо¬міжних репродуктивних технологій на 10-20%. Висновок. Плазмаферез залишається мето-дом вибору лікування хронічних сальпінгоо- форитів та безпліддя в програмах допоміжних репродуктивних технологій завдяки його добре відомому профілю ефективності і безпечності.