СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ЕНДОМЕТРІОЗУ

Abstract

Ендометріоз - патологічний процес, при якому за межами порожнини матки відбувається добро¬якісне розростання тканини, за морфологічними і функціональними властивостями подібної ендоме- трію [3, с. 5]. Частота цього захворювання колива-ється від 7 до 50% у жінок репродуктивного віку. Протягом останнього десятиліття відзначено зрос-тання частоти захворювання на ендометріоз (від 12 до 27% оперованих гінекологічних хворих). Крім того, є дані про збільшену частоту захворювання серед родичів хворих у порівнянні із загальною популяцією. Таким чином, своєчасна діагностика і повноцінне лікування ендометріозу має величезне значення [7, с. 9]. У діагностиці ендометріозу як захворювання всього організму значення має ін¬формація, що отримується як загальноклінічними методами обстеження (порушення самопочуття, їх тривалість, періодичність, циклічність, конкретна симптоматика, пов’язана з ураженням того чи ін¬шого органу як всередині малого тазу, так і в інших локалізаціях), так і спеціальним гінекологічним обстеженням, інструментальними, лабораторними і гістологічними методами. Що ж стосується діагностики ендометріоїдних гетеротопій як анатомічних субстратів, то най¬більш важливими сигналами про їхню наявність вважаються: болі в ділянці тазових органів, без¬пліддя, пухлиноподібні утворення, які виявляють¬ся при гінекологічному дослідженні, ознаки ускладнень (типу розриву кісти яєчника, інфіку¬вання, проростання в кишківник, сечоводи та ін). За нашими даними, скарги на диспареунію пред’являють 26 - 70% пацієнток, які страждають на генітальний ендометріоз, безпліддя - 46-50%. Ознаками внутрішнього ендометріозу є: маткова кровотеча, дисменорея і зміни розмірів матки [10, 12]. В даний час також визнається, що одним з основних симптомів аденоміозу є порушення мен-струальної функції: поліменорея (у 56,1% хворих), незначні кров’янисті виділення в перед-і постмен- струальному періоді у 35,2% хворих, тривалість менструацій, що становить 10-12 днів. Альгоме- норея (за термінологією багатьох авторів - дисме-норея) більш виражена при вузловій формі і зустрі-чається у 77,2% хворих на внутрішній ендомеріоз [1, 4]. Глибокий інфільтруючий ендометріоз в ді¬лянці дугласового простору або крижово-маткових зв'язок викликає різкі болі, які іррадіюють в піхву, пряму кишку, промежину, стегна. Особливо харак¬терна дисменорея, а також болі при дефекації і в положенні сидячи. Більш поверхневі фіброзні спайки, що оточують старі пошкодження очереви¬ни, викликають більш дифузні, постійні болі, що іррадіюють в поперекову ділянку або в стегна. Нові поверхневі пошкодження без фіброзних спайок за¬звичай викликають дисменорею. При ретроцерві- кальному ендометріозі основна скарга - це тупий біль у глибині таза та попереково-крижовій облас¬ті. значно посилюються напередодні та під час мен¬струації, а також при статевому акті [2,6,8]. Піхвові і ректальні дослідження дозволяє виявити на за¬дній поверхні істмічної частини матки щільне утворення (вузол, конгломерат) 4 - 5 см в діаметрі, що збільшується в розмірах і набуває різку болю¬чість напередодні та під час менструацій. Однією з найбільш частих причин звернення хворих з ендо¬метріозом за лікарською допомогою є безпліддя. Для окремих варіантів ендометріозу, що характери¬зуються серйозними порушеннями анатомічних структур в області придатків матки, доведено, що безпліддя є прямим наслідком таких пошкоджень, як злукова деформація фімбріями, повна ізоляція яєчників периоваріальними злуками, пряме пошко¬дження тканин яєчників ендометріоїдних кіст, оклюзія фаллопієвих труб (рідко) і ін. Одним з най¬більш важливих методів діагностики ендометріозу, незважаючи на широке впровадження в практику сонографії і лапароскопії, з урахуванням особли¬востей клініки бімануального об’єктивного гінеко¬логічного обстеження [11, 13, 14]. Бімануальне до¬слідження дозволяє оцінити величину матки, її консистенцію, форму, характер поверхні, запідо¬зрити наявність пухлиноподібного утворення в об¬ласті придатків матки, ущільнення в позашийковій області і болючість стінок малого тазу при дослі-дженні, а також злукового процесу в малому тазу і забезпечує цінну діагностичну і диференціально — діагностичну (особливо від онкологічних захворю-вань) інформацію. Використання кольпоскопії до-зволяє уточнити місце і форму ураження ендометріозом піхвової частини шийки матки і слизової оболонки дистального відділу цервікаль- ту При локалізації ендометріозу в про¬гині слизової цервікального каналу дані може дати цервікоскопія, ви- і фіброгістероскопа. При поєд- ; кількісного (комп’ютерного) аналі- лінгограм точність діагностики аденоміоза підвищується до 93%. ! картина при дифузній формі вну- еажжетріозу характеризується наявніс- тіней» різної довжини і форми, во локалізації ендометріоїдних вог- і тіней може становити від 2-4 мм до З иш рентгенологічних методів найбіль- ■ метод спіральної комп’ютерної то- і іСКТі що дозволяє точно визначити ха¬ртійного процесу, його локалізацію, з сусідніми органами, а також уточ- 1 стан порожнини малого таза, зо- і ендометріоїдних інфільтратах ретроцер- і і параметрів (79 і 77% відповідно), жких іншими, у тому числі й інвазив- утруднена. Одним з найбільш до- тлфоно поширених методів діагностики г є ультразвуковий метод дослідження. *е дозволяє виявити поверхневі інплан- ззбезпечує надійну діагностику ендо- ікіст яєчників (до 95%). Метод допома- локалізацію кісти, її динаміку під ггії та ін. При внутрішньому ендоме- ІЛЬНО-ІСТМІЧНІЙ локалізації) діагнос- ь сонографії складає в залежності від процесу 57-93%. При ретроцерві- ії ендометріозу точність правиль- наявності або відсутності захво- І ЛССЧЕНЮЄ 95%. Одним із найбільш точних ■ діагностики ендометріозу в даний час вва- і мсарос копія. При діагностиці ендометрі- . наприклад, цей метод забезпечує точ- При локалізації гетеротопій на поверхні точність лапароскопічної діагностики 1 У.'% [3.6,9]. Лапароскопія забезпечує при ттігп, визначення величини імпланта- зрілості (за кольором і формою), Недоліком методу є труднощі діагнос- [ інфільтративних форм гетеротопій, а, . лри внутрішньо матковому ендометріо- лапароскопічно може бути діа- тьки при ураженні всієї товщі матки з серозної оболонки. Лапароскопічною гноміозу є мармуровість поверхні мат- _ —ІГОСЮПІЯ при діагностиці внутрішнього зу забезпечує чутливість до 83%. Якщо кхали, що під час гістероскопі)', проведе- ~-і день менструального циклу, при вну- ендометріозі повинні бути обов’язково а-ззметріоїдні ходи, з яких може надходити тепер можливість візуалізації ходів у ряді дискусійною. Доведено, що більш ха- гістероскопічними критеріями адено- € поза рельєфу порожнини матки, наявність »скелястого малюнка, який не змінюється функціонального шару ендоме- трію, рубців, крипт [2]. Існує більше 20 різних ви¬дів поверхневих вогнищ ендометріозу на очеревині малого тазу. Розрізняють червоні вогнища, гемора-гічні пухирці, васкуляризовані поліповидні вогни¬ща; чорні вогнища, зморщується, класичні чорні вогнища; білі вогнища, рубцеву тканина з деякою пігментацією або без неї; атипові вогнища, інші осередки, якщо їх наявність підтверджено гістоло¬гічним дослідженням. Встановлено, що червоні осередки за своїми морфологічними та біохімічни¬ми властивостями є найбільш активною стадією розвитку вогнища. Петехіальні вогнища частіше зустрічаються у підлітків і повністю зникають до 26-річного віку. Із збільшенням віку червоні гемо¬рагічні осередки заміщуються пігментованими і фіброзними вогнищами і у літніх жінок переважа¬ють чорні та білі рубцеві вогнища. Неяскрава за¬барвлення і зміни кольору вогнищ можуть призво¬дити до труднощів встановлення діагнозу шляхом безпосереднього візуального спостереження, і ен- дометріоз діагностується шляхом знаходження біо¬псій з ділянок нормальної очеревини. Точність діа¬гностики ендометріоїдних кіст при лапароскопії становить 98 - 100%. Лапароскопічними ознаками типової ендометріоїдної кісти є: кіста яєчника не більше 12 см в діаметрі (в основному 7-8 см); спайки з бічною поверхнею тазу та / або із заднім листком широкої зв’язки; кольору «згорілого поро¬ху» або дрібні червоні, або сині плями з зморщу¬ванням поверхні; дьогтеподібне, густе, шоколадно- забарвлений вміст. Крижово-маткові зв’язки часто інфільтровані інвазивними формами ендометріозу, який може проявлятися як явні, білясті вузлики, іноді з невеликою кількістю геморагічних вкра¬плень. Найбільш доступними в даний час є визна¬чення онкоантигенів СА 125, РЕА і СА 19-9, аналіз яких здійснюється відносно нескладним і нешкід¬ливим методом (імуноферментного аналізу (ІФА), а також визначення РО-тесту (універсального діа¬гностичного тесту на пухлинний ріст, заснований на фіксацію змін параметрів гемаглютинації, яка визначається в реакції імуно-ШОЕ). Встановлено, що в сироватці крові у здорових осіб концентрації онкомаркерів СА 125, СА 19-9 і РЕА становлять у середньому 8,3, 13,3 і 1,3 нг / мл відповідно. У той час як при ендометріозі ці показники становлять у середньому 27,2, 29,5 і 4,3 Од / мл відповідно. Од¬нак у деяких нетипових випадках, коли всі інші дані негативні, діагноз ендометріозу встановлю¬ється тільки на основі гістологічного дослідження тканин, отриманих шляхом біопсій, наприклад, при лапароскопії або в ході хірургічного видалення вог¬нищ. Оперативне видалення вогнища ендометріозу або знищення його за допомогою одного з видів енергій (лазера, електро-, кріодії) є єдиним мето¬дом ліквідації патологічного процесу. Хірургічне лікування ендометріозу направлене на максималь¬не видалення ендометріоїдних вогнищ і може бути єдиним методом при повному видаленні ендоме-тріоїдних гетеротопій - кіст яєчників, імплантатів на очеревині, крижово-маткових зв’язках та в ін¬ших локалізаціях [11]. При підході до вибору об¬сягу втручання в останні роки абсолютна більшість авторів солідарні в тому, що навіть при поширених формах ендометріозу слід по можливості дотриму¬ватися принципів реконструктивно-пластичної консервативної хірургії і вдаватися до радикальних операцій тільки в тих випадках, коли вичерпані всі інші можливості як оперативного, так і медикамен¬тозного лікування. Це особливо важливо для паці¬єнток репродуктивного віку, зацікавлених у збере¬женні або відновленні генеративної функції [14].